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健康指南 – 骨关节炎怎么治疗 : 关节腔注射还是手术置换
骨关节炎是50岁以上人群中常见的退行性关节疾病，其中膝关节是最常受累的部位。在人体的关节中，有一层软骨起到缓冲垫和保护骨骼表面的作用。如果没有这个缓冲垫，骨头会摩擦或磨碎，导致疼痛，僵硬和肿胀。
骨关节炎首选物理治疗。部分患者口服药物可以缓解膝盖疼痛，但对很多患者效果并不好。此时，医生就会建议他们进行关节腔注射或者关节置换治疗。那么骨关节炎到底是先保守治疗关节腔注射，还是“一步到位”关节置换呢?
关节腔注射
医生通常会建议先进行关节腔注射，关节腔注射的药物有下列几种：
1.透明质酸补充剂(粘性补充剂)
又称为凝胶注射剂。在治疗过程中，将透明质酸直接注入膝关节，以增加关节腔内的透明质酸，这种液体可以起润滑剂或减震器的作用，帮助关节正常工作。
通过透明质酸注射还有助于减轻关节疼痛以及炎症。在注射前可以将少量的炎性关节液抽除，为透明质酸液腾出空间。这类药物每周一次，持续注射1到5周即可。
使用该药也可能出现副作用，如果有不适症状应立即向医生报告。
透明质酸钠（IUPAC：Sodium hyaluronate, SH），又可称为玻璃酸钠，是透明质酸的钠盐，其干燥品为白色颗粒状粉末、无臭味。中华人民共和国国家药典委员会于2014年编纂了相关词条，定名为玻璃酸钠，但是相关行业标准使用名称透明质酸钠。透明质酸钠作为一种糖胺聚糖存在于人体多处结缔组织细胞外间质以及角膜中，由D-葡糖醛酸和N-乙_-D-氨基葡萄糖组成，也可通过鸡冠或马疫链球菌发酵液人工提取。透明质酸钠及其溶液多被用于眼科(青光眼，白内障，干眼症，等等)及骨科手术(关节类疾病是骨科临床的常见病，如骨性关节炎、类风湿性关节炎等)，为手术器械提供支撑并为软组织关节提供润滑、缓冲作用。它也被大量用于美容用途，添加在各类化妆品中，以此提高皮肤保水效应，缓解皱纹的产生。透明质酸钠在美容科的应用可以纳入医学以及化妆领域。在整形手术中，透明质酸钠是一种填充物，可用于真皮层填充。。
透明质酸钠分为内源性及外源性两种，既可以通过人体自身份泌，也可以依靠外部补充。内源性透明质酸钠是构成人体细胞的重要成分，它本身可以为维护组织、关节起到关键作用。作为骨关节滑液的主要成分，它为关节提供了润滑、缓冲作用。关节滑液中的透明质酸钠主要由成纤维细胞样滑膜细胞（B型细胞）合成，它先进入滑膜细胞并填充其基质，后在关节的运动影响下被挤入滑液。这类透明质酸钠广泛分布于软骨及韧带表面，甚至渗入软骨表层，因而可以对滑膜细胞和胶原纤维起到支撑、稳定的作用。
关节类疾病是骨科临床的常见病，如骨性关节炎、类风湿性关节炎等。由于承担人体的主要负重功能，膝关节容易受损，导致关节炎的出现。针对这一类疾病的治理中，利用注射透明质酸钠的方法可以有效缓解病症。透明质酸钠在其中主要用于充当关节腔内的填充剂，起到调节关节腔大小、调控关节腔内外物质扩散的作用。自1974年开始，透明质酸钠就被纳入临床研究，第一批受透明质酸钠治疗的骨性关节炎患者病发部位以膝关节为主，临床医师后通过检测关节滑液的蛋白质含量及白细胞数量得知透明质酸钠有抑制炎症的效果。同时，他们也观察到关节滑液的黏度增大，缓解了病情的加重。至80年代，有医师对不同关节上患有关节炎的病患进行透明质酸钠治疗研究后发现，透明质酸钠可以适用于各类骨性关节炎的治疗。
更新的研究发现，骨性关节炎患者的血清与关节液中的TNF-α以及IL-6比常人平均水准高，透明质酸钠对此有治疗作用。然而由于透明质酸钠抑制炎症的作用主要是通过提供保护膜及分子筛的功能来体现的，在没有炎性因子的刺激的环境下这一作用不明显，因此现有的针对骨性关节炎的治疗通常以透明质酸钠和其他活性物质的联合用药为主。其他研究表明关节炎的产生与软骨细胞凋亡有直接联系，关节腔内注射透明质酸钠可以预防已病变软骨的退行性改变，修复已退变的软骨组织。因此独立的透明质酸钠注射疗程也有显著疗效。
2. 皮质类固醇注射
皮质类固醇注射也是最常见的注射选择之一。医生将皮质类固醇直接注入膝关节，可以快速缓解膝盖疼痛和炎症。
皮质类固醇常用于减轻人体的炎症反应。高剂量时，皮质类固醇还能抑制免疫系统，适用于类风湿性关节炎等自身免疫疾病的治疗。采用低剂量注射疗法可以快速地缓解发炎部位，而且局部注射剂不会引起口服药物所产生的全身副作用，因而比传统的口服消炎药物更有效。
它的疗效可以持续几天到六个月以上。许多人除了在进行注射时产生一点点疼痛或刺痛之外，对类固醇注射没有不良作用。然而，在某些情况下，皮质类固醇可能会导致危险的副作用，尤其是过于频繁使用时。
类固醇注射可以是一种有价值的治疗方法，包括炎性类型的关节炎，如类风湿性关节炎，银屑病关节炎，痛风和狼疮。 患有骨关节炎和肌腱炎、滑囊炎和肌腱结节等疾病的人也可以从类固醇注射中获益。
然而，长时间使用高剂量的皮质醇会增加发生皮质醇增多症或库欣综合征的风险。出现包括上半身肥胖，圆形脸，瘀伤增加，伤口愈合延迟，骨骼脆弱，头发过度生长，女性月经不规律以及男性生育问题等并发症。
关节置换
虽然皮质类固醇和透明质酸补充剂可以有效控制疼痛和炎症，但它们通常只能暂时缓解。随着关节炎的发展，关节的活动性和生活质量可能进一步下降，此时，膝关节置换是唯一的选择。
膝关节置换也被称为膝关节成形术，将受损的骨骼和软骨切除，用人造关节替代。在全膝关节置换期间，损坏的膝关节软骨被移除并用金属、陶瓷或高级塑料和聚合物成分制成的假体替代。
这种手术治疗能够长期的改善患者的膝关节疼痛和活动障碍等问题，术后患者几乎可以像正常关节一样活动。虽然目前关节置换手术是很成熟的，但毕竟是开放性手术，同样存在感染，下肢血栓，中风，神经损伤等手术风险。
如果迟迟不能决定手术，任由疾病发展，可能会出现膝关节畸形等更严重的情况。届时再手术就可能需要更长的手术时间，手术风险也会增加，大幅度降低手术疗效。
骨关节炎首选物理疗法和口服药物。如果口服药物无效，注射治疗是第二选择，一些患者通过改变生活方式联合注射治疗就可以控制病情。如上述两种治疗疗效均不满意，膝关节置换就是最后的选择。总之，在和医生进行充分的沟通的基础上，权衡利弊，才能确定最佳治疗方案。
其它个案方案
不正常增生发炎血管 引起慢性疼痛
一名76岁妇人，罹患膝盖退化性关节炎，膝盖疼痛超过3年，尝试过止痛药、酸痛贴布、关节内注射、复健等治疗，仍无法有效改善疼痛；经医师建议，采取经动脉发炎血管栓塞术治疗，当下疼痛立即明显改善。
收治个案的成大医院影像医学部主治医师王博指出，该患者经影像检查发现，其左侧膝关节狭窄合并骨刺增生等问题，诊断为退化性关节炎第3级，进一步利用动脉血管摄影发现，左侧膝关节内侧有不正常的增生发炎血管，引起慢性发炎及疼痛，建议进行经动脉发炎血管栓塞术治疗。
王博补充，经动脉发炎血管栓塞术主要的效果为止痛，无法治疗已经退化关节与肌腱的撕裂伤，而严重关节退化仍需开刀手术。另外，局部感染、癌症、血管严重狭窄钙化、显影剂严重过敏，以及中重度肾脏病，也都不适合。
自发性膝关节骨坏死
65岁的宋太太半年前跌倒后，走路和爬楼梯时右侧膝关节总是隐隐作痛，因为害怕看医生，自行买止痛药及吃葡萄糖胺，也接受中医针灸和西医诊所注射玻尿酸等保守疗法，症状反而越来越痛，每天走路痛不欲生。求助骨科才知罹患「自发性膝关节骨坏死」(俗称膝关节蛀洞)，换人工膝关节后，摆脱拄拐杖的黑暗人生。
嘉义长庚医院骨科主任黄赞文表示，膝关节骨坏死的发生率，不像髋关节股骨头坏死的发生率那么高，所以容易被忽略，而且发生的原因很多，有可能是因为服用类固醇或是酗酒导致，其中还有一部分的病人像宋太太一样是原因不明，被称之为「自发性膝关节骨坏死」。
据文献指出，自发性膝关节骨坏死发生率女性较男生多(比率约3:1)，主要发生的位置是膝关节的股骨内髁。50岁以上的发生率约3.4%，65岁以上的发生就升高到9.4%。
黄赞文指出，治疗自发性膝关节骨坏死，应该先厘清是否因类固醇或酗酒等造成骨坏死，以提早预防其他关节也发生骨坏死的情况。一般治疗可分成疾病早期时的非手术治疗，以及后期和晚期时的手术治疗。
Ｘ光片未看到空洞：保守疗法为主
在早期于X光上未看到空洞时，医师会建议改善日常生活和工作的姿势，减少蹲、跪、上下楼梯和负重来减轻关节的压力和负担，并透过强化大腿肌肉力量和非类固醇消炎止痛药来改善症状。